Schadensformular

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Versicherungsnehmer/in Begleiter/in Geschädigte/r

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Ort *

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Zeugen

Ja Nein

Behördliche Aufnahme

Ja Nein

Bei wem sehen Sie das Verschulden?

Eigen Fremd

Schadenshergang

Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls so genau wie möglich und legen Sie gegebenenfalls eine Skizze bei.

Beschädigte Sache

Beschreiben Sie bitte Art und Ausmaß der Beschädigung an eigenen und fremden Sachen.

Geschädigte Person

Nennen Sie bitte die geschädigten Personen mit Adresse und Telefonnummer und wenn möglich mit Geburtsdatum.

Datum *

Ort *

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